Câncer de próstata

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A próstata é um órgão exclusivo do homem. Ela armazena e secreta o fluido seminal que, junto aos espermatozóides, forma o sêmen. Ao longo do tempo algumas das células que formam a próstata podem sofrer alterações que levam a um crescimento desordenado, que pode corresponder ao câncer de próstata.

 

A detecção precoce eleva consideravelmente as chances de cura do câncer de próstata que é o câncer mais comum em homens acima dos 50 anos.

A maioria dos tumores de próstata crescem lentamente e não causam sintomas, principalmente nos casos iniciais com maiores chances de cura.

QUEM DEVE REALIZAR O RASTREIO?

O rastreio visa a detecção precoce e é indicado para todos os homens a partir dos 50 anos de idade, caso não haja fatores de risco* e homens por volta dos 45 anos de idade, caso haja fatores de risco.

 

*Os principais fatores de risco são: descendentes de negros  e/ou  história familiar da doença, principalmente em parentes de primeiro grau.

COMO É O RASTREIO?

O rastreio se dá através do exame de sangue que pode indicar uma elevação anormal do PSA (Antígeno Específico da Próstata) e do toque retal que avalia se há presença de nódulo(s) ou alterações suspeitas na próstata.

POR QUE FAZER O TOQUE RETAL?

Metade dos nódulos palpáveis ao toque retal são malignos e  embora o PSA sozinho detecte cerca de 70% das neoplasias de próstata, cerca de 25% dos tumores de próstata ocorrem em homens com PSA normal.

E SE OS RESULTADOS ESTIVEREM ALTERADOS

Se houver uma elevação anormal no exame de sangue (PSA) e/ou alteração ao toque retal, o médico solicitará a biópsia, que consiste na retirada de alguns fragmentos para análise patológica, que indicará se é ou não um caso de câncer de próstata.

O RESULTADO DA BIÓPSIA CONFIRMOU CÂNCER DE PRÓSTATA. E AGORA?

Se o câncer de próstata for confirmado, o paciente deverá ser encaminhado  a um  médico especialista da área oncológica que dará inicio ao Estadiamento,  que consiste no refinamento da investigação, de acordo com o resultados dos exames iniciais. Dessa forma, para melhor classificação da doença, o médico poderá solicitar, por exemplo a  Ressonância Magnética da próstata, Tomografia pélvica, a cintilografia óssea ou algum outro que julgar necessário, de acordo com protocolo utilizado.  

Opções de tratamento em Câncer de Próstata localizado

Para definir o tratamento é necessário inicialmente saber se estamos diante de um caso de  doença  localizada, ou seja restrita à próstata ou se estamos diante de um caso de doença à distância, ou seja , aquela que ultrapassou o limite da próstata e atingiu também outros órgãos, como por exemplo os ossos.

 

Os casos de doença localizada são classificados por categoria de risco: baixo risco, risco intermediário ou alto risco: Todos esses podem ser tratados por cirurgia, conhecida como Prostatectomia Radical ou por Radioterapia, através da radiação ionizante com intenção curativa. 

 

Os casos de baixo risco envolvem mais opções, incluindo  a vigilância ativa, por outro lado, os pacientes de risco mais elevado podem ser beneficiados com a emprego protocolar e combinado da hormonioterapia quando a opção de tratamento é a radioterapia.  

A definição do tratamento envolve diversos fatores, como a idade, comorbidades, expectativa de vida, riscos do procedimento ou a sua não-realização, toxicidades terapêuticas, complicações, além, é claro da decisão final do paciente. 

 

É muito importante que antes do fechamento final sobre   a escolha do tratamento do câncer de próstata o paciente esteja ativamente no centro dessas discussões junto aos seus médicos especialistas para uma abordagem esclarecedora e facilitadora da tomada de decisões. 

COMO É DEFINIDA A CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DO CÂNCER DE PRÓSTATA?

A classificação de risco é definida através do estadiamento , que leva em consideração o valor de PSA, adquirido através de um exame de sangue; do escore Gleason , que é uma classificação anatomopatológica (decorrente da biópsia ou peça cirúrgica) que estabelece o grau de diferenciação das células tumorais em questão. Assim, conjuntamente  se estabelece a a classificação TNM que diz respeito ao achado, distribuição e extensão desse tumor. A combinação desses fatores é que vai resultar  na classificação final de baixo risco, risco intermediário, alto  risco ou doença metastática. 

BAIXO RISCO: TRATAMENTOS

O Câncer de Próstata Baixo Risco,   designa o grupo daqueles pacientes com um PSA < 10, o escore Gleason de 6 e também casos desde tumores incidentais não identificáveis clinicamente (em que a elevação do PSA indicou a biópsia)  até tumores palpáveis ao toque retal, que acometem no máximo não mais do que a metade de um dos dois lobos prostáticos. 

 

Para os casos de Baixo Risco há três principais opções que devem ser individualizadas e discutidas entre médicos e pacientes, que participam ativamente da escolha: a Prostatectomia Radical,  a Radioterapia , incluindo também a Braquiterapia de próstata e a vigilância ativa. 

BAIXO RISCO: QUAL TRATAMENTO ESCOLHER?

Essas possibilidades existem pela equivalência aproximada dos resultados, no entanto cada uma delas possui RISCOS diferentes que devem ser discutidos e equacionados com as condições do paciente. 

 

Tanto a Radioterapia , quanto a cirurgia são procedimentos  que conferem riscos de complicações ou sequelas,  em especial as genito-urinárias, enquanto que na vigilância ativa há o risco  pequeno, mas possível ,de uma evolução mais acelerada do que a expectativa, durante o seguimento proposto.

 

Então é necessária a avaliação pelo médico especialista, levando em consideração a idade, o perfil psicológico, a expectativa de vida, a possibilidade de adesão do tratamento e o seu seguimento, a presença  ou não de outras doenças/ patologias que poderiam dificultar ou contribuir negativamente para algum dos procedimentos pretendidos, além da analise de nomogramas , que são ferramentas prognósticas da doença.

 

Diante disso tudo, uma vez que essas três opções principais sejam viáveis e as informações devidamente esclarecidas , o paciente participa da decisão final de escolha do tratamento. 

RISCO INTERMEDIÁRIO FAVORÁVEL

No câncer de próstata de Risco Intermediário Favorável  é preciso que  ocorra uma das alterações  além daquelas  que classificaria o caso como um Baixo risco, ou seja: 

 

O valor de PSA deve ser  de 10 a no máximo 20 ou o anatomopatológico indicando um Gleason Score 7 às custas de uma somatória  3+4 , com o 3 antes do 4 ou  que o tumor acometa no mínimo mais da metade de um dos lobos prostáticos e no máximo ambos os lobos. Além disso, é necessário que menos de 50% da amostra da biópsia evidencie o câncer. 

 

As opções de tratamento para o câncer de próstata Risco Intermediário Favorável são as mesmas do baixo risco: Prostatectomia Radical, a Radioterapia e a possibilidade da Vigilância Ativa , PORÉM há uma preferência, uma tendência maior na prática clínica para a cirurgia ou Radioterapia , levando em consideração toda aquela avaliação do perfil do paciente , explicada anteriormente , que pode acabar favorecendo mais uma escolha  do que outra.

RISCO INTERMEDIÁRIO DESFAVORÁVEL

Ocorre quando há 2 ou 3 dos seguintes fatores:

  1. Exame de sangue com valor de PSA de 10 a 20 

  2. Resultado da biópsia com Gleason 7 

  3. Tumor acometendo no mínimo mais da metade de um dos lobos prostáticos e no máximo ambos os lobos.

 

Um detalhe importante da classificação que enquadra o caso diretamente como um intermediário desfavorável é quando o escore Gleason do AP tem um valor de 7 às custas de uma combinação descrita como (4+3), nesta ordem, que neste contexto é diferente de (3+4). Além disso quando 50% ou mais da amostra da biópsia está acometida pela neoplasia, também direcionamos para o Risco intermediário desfavorável.

Ao contrário dos casos de Baixo Risco e Risco Intermediário Favorável, os casos desfavoráveis não incluem a Vigilância Ativa. Os principais tratamentos se restringem à cirurgia com a prostatectomia radical  e a radioterapia, que neste caso  pode ter um benefício agregado com o emprego da Hormonioterapia de curto prazo, por 4 a 6 meses. 

ALTO RISCO

​É um caso de pior prognóstico e com maior dificuldade de controle da doença, com o risco de metástase à distância aumentado. Estamos diante de um caso  classificado como Alto Risco quando:

1) Exame de sangue com valor de PSA maior do que 20 e/ou

2) Resultado da biópsia com Gleason igual a 8 ou mais e/ou

3) Quando há extravasamento da doença extracapsular  e/ou acometimento das vesículas seminais e/ou metástase linfonodal regional e/ou

4) Invasão das estruturas adjacentes à próstata pelo câncer (reto / bexiga )

As principais propostas terapêuticas são a cirurgia, com a Prostatectomia Radical ou Radioterapia combinada com a Hormonioterapia de longo prazo ( 2 a 3 anos) conforme a avaliação médica